Franchise bei Krankenkassen

Vergleicht man das Schweizer Modell der Grundversicherung mit anderen europäischen Gesundheitssystemen, springt vor allem der Aspekt der sogenannten Franchise frühzeitig ins Auge. Gesetzlich Versicherte in Deutschland entrichten nur ihre monatliche Versicherungsprämie an den Versicherer. Ist diese erbracht, fallen ausser bei individuellen Gesundheitsleistungen keine weiteren Kosten an – Ausnahmen wie Eigenanteile bei Kuren und anderen Massnahmen einmal ausser Acht gelassen. Die Franchise im Schweizer System hingegen ist eine direkte Kostenbeteiligung, die Versicherte übernehmen müssen, sobald sie Leistungen in Anspruch nehmen, für die ihre Krankenkasse zahlt. Es handelt es um einem festen Jahresbeitrag.

Zu diesen Leistungen gehören:

  1. ärztliche Behandlungen
  2. Aufenthalte im Spital
  3. verschreibungspflichtige Medikamente

Fällig wird die jeweils mit dem Versicherer vereinbarte Kostenbeteiligung erst, sobald Leistungen bezogen werden. Faktisch ist die Franchise nur eine Seite der Medaille. Denn auch einen zusätzlichen Selbstbehalt müssen Versicherungsnehmer unter Umständen zahlen. Die Regelungen rund um die Beteiligung an den Behandlungs- und Medikamentenkosten finden sich in Artikel 64 im Krankenversicherungsgesetz.

Arzt Behandlung
Für die Behandlung beim Arzt gilt: Franchise sieht vor, dass der Versicherte sich an den Kosten beteiligt.

Wie hoch fällt die Krankenkassen Franchise aus?

Das Schweizer Krankenversicherungsgesetz sieht zunächst eine Grundversicherung für alle erwachsenen/volljährigen Versicherten ab 19 Jahren vor. Diese „Minimalfranchise“ liegt derzeit bei 300 Franken pro Jahr. Bis zum Alter von 18 Jahren wird keine pauschale Minimalfranchise vorgeschrieben. Dies bedeutet nicht, dass Erziehungsberechtigte nicht im Sinne einer Kosteneingrenzung auch für den Nachwuchs einen jährlichen Eigenanteil erbringen könnten. Die Hintergründe kommen im weiteren Verlauf noch ausführlich zur Sprache. Auch Erwachsene können im Rahmen der Grundversicherung auf freiwilliger Basis mit ihrem Versicherer eine höhere Franchise vereinbaren, um so positiven Einfluss auf die Höhe ihrer Prämien zu nehmen.

Franchise der Krankenversicherung soll sensibilisieren

Hintergrund des Franchise ist nicht allein das Ziel, die Ausgaben der Krankenkassen zu reduzieren, was angesichts der weiter unten präsentierten maximalen Belastungen der Versicherten auch nur bedingt funktionieren kann. Kostenkontrolle hingegen ist das erklärte Ziel der Franchise sowie des Selbstbehalts. Versicherungsnehmer sollen eigenverantwortlich entscheiden, ob eine Behandlung erforderlich ist. Zudem sollen sie ein Bewusstsein für die hohen Kosten innerhalb des Systems der Krankenpflegeversicherung entwickeln.

Welcher Spielraum steht für die Franchise zur Verfügung?

Der Gesetzgeber trifft genaue Aussagen dazu, in welchem Rahmen Versicherte abseits der Minimalfranchise Änderungen vornehmen können.

Für Kinder bis 18 gibt es derzeit unter anderem diese Stufen:

  • 0 Franken (Standard der Grundversicherung)
  • 200 Franken
  • 400 Franken
  • 600 Franken

Je nach Krankenkasse gibt es noch einige Zwischenstufen, etwa 300 oder 500 Franken. Es lohnt sich also, genau zu vergleichen, wo Ihnen welche Freiheiten geboten werden. Generell können die Krankenkassen in diesem Bereich einen Ermessensspielraum ausschöpfen und selbst entscheiden, ob und welche Stufen sie zusätzliche zur Minimalfranchise einbeziehen.

Für erwachsene Versicherte liegen die Stufen der Wahlfranchise bei:

  • CHF 300,- (Minimalfranchise)
  • CHF 500,-
  • CHF 1.000,-
  • CHF 1.500,-
  • CHF 2.000,-
  • CHF 2.500 ,-

Das Erwachsenenalter beginnt hier bei 26 Jahren, zwischen 19 und 26 Jahren gelten Versicherte als junge Erwachsene. Rechtlich gelten bereits dieselben Vorgaben. Aus Sicht eines Versicherungslaien stellt sich angesichts dieses Spielraums rund um die Franchise die Frage, welchen Vorteil eine Aufstockung der jährlichen Zahlung im Fall einer Behandlung, eines Spitalaufenhalts oder bei Verschreibung birgt. Die Antwort wird manchen Leser überraschen: Wer mehr als den gesetzlich vorgeschriebene Eigenanteil der Kosten zu übernehmen bereit ist, kann seine Versicherungsprämien für die Grundversicherung mit etwas Glück und cleverer Planung um mehr als 40 % senken.

Wissenswertes
Jahresfranchisen können nur Anfang des Kalenderjahrs gewechselt werden!

Die klare Obergrenze hat der Gesetzgeber in der Schweiz mit einer Jahresfranchise von 2.500 Franken festgeschrieben.

Beachten Sie:
Die Franchise wird nur einmal pro Jahr berechnet, sofern es zum Leistungsbezug kommt. Wie häufig nachfolgend Leistungen in Anspruch genommen werden, ist zumindest in diesem Zusammenhang unbedeutend.

Die Vorgaben greifen im Übrigen nicht allein für die Standard-Grundversicherung. Auch Versicherungsnehmer, die sich wegen der attraktiven Rabatte bei den Prämien für eines der alternativen Versicherungsmodelle (z.B. TelMed-Modell oder Hausarzt-Modell) entscheiden, müssen eine Franchise zahlen.

Was passiert, wenn ich die Krankenkasse unterjährig wechseln möchte?

Auch an diese Eventualität hat der Gesetzgeber gedacht. Versicherungsnehmer, die die Krankenkasse wechseln und dabei aufgrund der geltenden Vertragsbedingungen zur Kündigung der Krankenkasse zum Sommer oder wegen eines Sonderkündigungsrechts nach Anhebung der Prämien nicht bis zum Folgejahr warten, müssen nicht doppelt zahlen. Der neue Versicherer muss in einem solchen Fall die schon für das laufende Kalenderjahr gezahlte Franchise anrechnen. Gleiches gilt übrigens für den Selbstbehalt, mit dem mir uns ebenfalls noch befassen werden. Probleme entstehen Versicherungsnehmern beim Krankenkassenwechsel also nicht mit Blick auf ihren Eigenanteil. Ein Krankenkassenvergleich lohnt sich deshalb immer!

Was kommt nach der Franchise? Selbstbehalt als zweiter Kostenfaktor

Die Franchise ist im Krankenversicherungsgesetz (KVG) im Grunde die erste Stufe Kostenbeteiligung. Sobald Sie als einen Arzt aufsuchen, Medikamente erhalten oder ins Spital müssen, ist der vereinbarte Pauschal-Beitrag zu entrichten. Ist der Fixbeitrag aufgebraucht, greift innerhalb des Systems der Selbstbehalt. Spätestens bei aufwendigeren Untersuchungen ist der Gegenwert der Jahresfranchise recht schnell erreicht.

In diesem Fall trägt die Krankenkasse den Löwenanteil von 90 % der Kosten für weitere erforderliche Massnahmen. Den Rest von 10 % tragen die Versicherten über den Selbstbehalt. Allerdings deckelt das KVG auch hier die Belastung. Erwachsene zahlen – ungeachtet der vertraglich vereinbarten Jahresfranchise – maximal 700 Franken, während der Maximalbetrag für Kinder bei 350 Franken liegt.

Darüber hinaus gibt es einige Ausnahmen von dieser Regel. Seit März 2014 beispielsweise entfällt die Kostenbeteiligung bei Frauen ab Woche 13 der Schwangerschaft bis acht Wochen nach der Entbindung. Wichtig ist dies vor allem für Schwangere, die wegen etwaiger Komplikationen auf eine regelmässige ärztliche Betreuung angewiesen sind. Ebenfalls ausgenommen von der Regel sind Unfall-bedingte Leistungen. Dies gilt auch für „Nichtberufsunfälle“, sofern Berufstätige über ihren Arbeitgeber unfallversichert sind.

Auszubildende sind bis zu einem Alter von 25 Jahren vom Selbstbehalt ausgenommen. Erwähnt sei zudem, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Grundversicherung) zudem Pauschalen für Spitalaufenhalte vorsieht. Hier liegt der Eigenanteil bei 15 Franken pro Tag der stationären Unterbringung.

Übrigens:

Als dritter Kostenaspekt bei der Krankenkasse ist natürlich die eigentliche Versicherungsprämie einzuordnen!

Wann genau wird die Franchise in Rechnung gestellt?

An dieser Stelle gibt es wie erwartet klare Regeln. Die Anrechnung der Franchise erfolgt durch die Krankenkasse, wenn die erste Abrechnung eines Arztes oder Spitals vom Versicherten eingereicht wird. Der Pauschalbetrag wird im Rahmen der Rückerstattung der Rechnungssummen abgezogen. Sofern die Kosten höher als die Franchise ausfallen, wird nun der Selbstbehalt bis zur genannten Obergrenze fällig. Sollten Spitäler und Ärzte Rechnungen direkt an die Kasse senden, übermittelt die Krankenversicherung dem Versicherten zeitnah eine Rechnung über die Franchise-Summe und den möglicherweise zahlbaren Selbstbehalt.

Welcher Zeitpunkt gilt für die Leistungsabrechnung?

Die Frage danach, welcher Zeitpunkt die Leistungsabrechnung relevant ist, hat für Versicherte einen hohen Stellenwert. Generell gilt: Das Datum der Behandlung wird berücksichtigt! Behandlungskosten aus dem Dezember eines Jahres werden also stets mit Selbstbehalten und Franchisen aus diesem Jahr verrechnet. Selbst wenn die Rechnung für die Leistungen erst im neuen Jahr im Briefkasten landen sollte.

Wann kann ich meine Franchise anpassen?

Ganz gleich, ob Sie Ihren Wert erhöhen oder senken möchten: Änderungen sind grundsätzlich nur zum neuen Kalenderjahr möglich. Allerdings gilt es bei Anhebungen und Senkungen unterschiedlichen Fristen! Anträge zu rechtsgültigen Senkungen müssen bis spätestens 30. November beim Versicherer eingehen.

Nicht vergessen: Das Änderungsgesuch muss vom Versicherten oder gesetzlichen Vertretern unterzeichnet werden.

Eine korrekte Franchise-Änderung „nach oben“ kann bis zum 31.12. des Kalenderjahres bei der Krankenkasse angemeldet werden. Bei beiden Terminen gilt vom Datum abgesehen, dass der letzte Arbeitstag des jeweiligen Monats als Stichtag dient. Alle Abweichungen von der gesetzlichen Franchise erfolgen auf rein freiwilliger Basis und sind individuelle Vereinbarungen zwischen den Krankenkassen und Versicherten. Mit Musterschreiben können Versicherungsnehmer die Änderung ihrer bisherigen Daten besonders schnell in die Wege leiten.

Welches Ziel sollte ich Franchise-Zahlender verfolgen?

Das angestrebte Resultat der Franchise-Festlegung ist aus Versichertensicht natürlich nichts anderes, als das Reduzieren der eigenen Kosten für die Krankenkasse und die erbrachten Leistungen auf ein Mindestmass. Die Arbeit fängt bei der Suche einer Versicherung mit geringen Prämien an und endet bei der Definition der idealen Franchise. Ausgangspunkt für die Planung sollte zunächst die medizinische Vorgeschichte sein.

Wer in der Vergangenheit regelmässig einen Arzt aufsuchen, im Spital versorgt oder Medikamente erhalten musste, tut gut daran, die 300er Franchise zu buchen. Als Grenzwert nennen Experten oft krankheitsbedingte Kosten von etwa 2.000 Franken im nächsten Jahr. Auch wenn Sie derzeit nicht bei bester Gesundheit sind, liegen niedrige Werte nahe.

Grundlage sollten immer die wahrscheinlichen Krankheitskosten im Folgejahr nach Vereinbarung der Franchise sein. Sollten Sie rundum gesund sein, können Sie durch die Entscheidung fürs Maximum von CHF 2.500 erhebliche Senkungen der Prämien für die Versicherung sorgen.

Krankheitskosten berechnen
Um zu sparen, sollten Sie zunächst die Krankheitskosten berechnen. Schätzen Sie ab, wie hoch die Kosten im nächsten Jahr sein könnten.

Wer gesund ist, profitiert von hoher Franchise

Ein gewisses Glücksspiel ist die Entscheidung also im Grunde immer. Denn niemand kann wirklich ausschliessen, dass im kommenden Jahr eine Erkrankung oder Verletzung auftritt, die bisher nicht vorlag. In vielen Ratgebern findet sich aus diesem Grund auch der Tipp, lieber eine niedrige Franchise festzulegen und die Summen stattdessen als finanzielle Rücklage zu nutzen. Kommt es zur Behandlung, können Sie diese aus der eigenen Tasche unter Einbeziehung der geringeren Franchise zahlen. Die Abwägung der optimalen Franchise ist also in jedem Fall eine Prognose, die einige Unwägbarkeiten aussen vor lässt.

Wissenswertes
Statistiken zufolge können gesunde 30 Jahre alte Versicherte im Jahr in der höchsten Wahlfranchise von 2.500 Franken bis rund 1.500 Franken pro Jahr einsparen. Schon bei einer Anhebung des Wertes auf CHF 1.000 winkt ein Rabatt von fast 500 Franken.

Ist ein Franchise-Rechner ein zuverlässiges Hilfsmittel?

Es gibt durchaus die Möglichkeit, mit einem Rechner präzise Daten zu ermitteln, die wiederum als Basis der sinnvollen Wahlfranchise dienen können. Benötigt werden zu diesem Zweck die Gesamtausgaben für Behandlungen und Medikamente pro Jahr. Zudem muss die derzeitige Jahresfranchise eingegeben werden. Mithilfe dieser Informationen und unter Berücksichtigung des maximalen Selbsbehalts pro Jahr (700 Franken für Erwachsene, 350 Franken für Kinder und junge Erwachsene bis 25 Jahre) kann einfach berechnet werden, welchen Anteil die Krankenkasse insgesamt übernehmen würde und welche finanzielle Belastung Versicherte selbst für das Jahr übernehmen. Daraus ergibt sich ein klares Bild, ob die derzeitige Franchise beibehalten werden kann oder in Erwartung ähnlicher Kosten im nächsten Kalenderjahr dringend eine Anpassung vorgenommen werden sollte.

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